SOMMAIRE
Introduction : 3
Première partie : Le cadre juridique et institutionnel 4
1) Centre Hospitalier quelques rappels historiques 4
2) Les bases de la sectorisation de la psychiatrie infanto juvénile. 4
3) Sectorisation dans le Haut Rhin 4
4) Historique de l'Inter secteur de Rouffach. 5
5) Le Projet d'établissement du Centre Hospitalier de Rouffach 6
6) Hôpital de jour : 7
7) Présentation de l'hôpital de jour de Rouffach 7
8) De la consultation à l'admission : 7
9) Les sorties : 8
10) Nature du public accueilli : 8
11) Organisation et Fonctionnement du Service. 8
12) Le cadre hebdomadaire de travail : 9
13) L'application des 35 heures : 9
14) La Fonction de l'éducateur spécialisé en pédopsychiatrie : 9
14.1 Textes de références 9
14.2 Le cadre réglementaire de la fonction : 10
14.3 Participation aux missions de l'hôpital : 11
15) Activités et prises en charge : 11
16) Prise en charge dans le groupe : 12
17) Présentation d'une journée type de prise en charge dans un groupe : 13
17.1 L'arrivée des enfants : 13
17.2 L'accueil des enfants 13
17.3 Les jeux libres : 13
17.4 Le moment du goûter : 14
17.5 Le temps des moments récréatifs : 14
17.6 Le repas : 14
17.7 Les ateliers thérapeutiques, les activités dirigés, les jeux libres : 14
17.8 Le départ de l'hôpital de jour : 15
17.9 le transport des enfants : 15
18) Les prises en charges individuelles : 15
18.1 Le travail de l'orthophoniste : 15
18.2 Le travail en psychomotricité : 16
18.3 Le musicothérapeute : 16
18.4 Le travail du psychologue en hôpital de jour 17
18.5 Le travail de l'assistante sociale : 17
18.6 Le travail de la psychopédagogue : 18
19) Le travail en partenariat et en réseau : 18
20) La prévention 19
Deuxième partie : Fonctions, rôles et place dans l'institution en tant qu'éducateur stagiaire 20
1 L'atelier piscine : 21
2 Travail avec l'ordinateur : 23
3. Le séjour thérapeutique 24
Troisième partie :Les enjeux du jeu en hôpital de jour 26
1 Définition du jeu : 26
2. Le jeu, un terrain d'observation incontournable pour le soignant 27
3. Le jeu, aménagement de la séparation 28
4.Le jeu, création d'un espace transitionnel 29
5.Le jeu et le rapport au réel 30
6. Le jeu comme moyen d'éviter l'échec... 31
7. Le jeu, une activité créative et la quête de soi. 32
8. Le jeu support de la relation éducative, de la communication verbale et non verbale : 32
9. Le jeu comme expression de l'activité psychique de l'enfant : 33
10. Le jeu comme support à la relation, à la socialisation : 34
11. Le jeu, moyen de stimuler les apprentissages : 35
12. Conclusion 35
BIBLIOGRAPHIE 37
Annexes 38

Introduction :






Dans le cadre de ma formation d'éducateur spécialisé, j'ai effectué un stage long au service de pédopsychiatrie du centre hospitalier de Rouffach dans le Haut Rhin.
Le choix de ce stage a été motivé par le fait que je n'avais aucune expérience dans le secteur de la psychiatrie.

Aussi, un certain obscurantisme vis à vis de ce secteur alimentait chez moi des représentations subjectives en ce qui concernait la maladie mentale. J'appréhendais ce stage mais j'avais envie de découvrir ce secteur afin de me former dans ce domaine.
Ainsi au travers de ce document, je vais en premier lieu essayé de décrire le cadre juridique et institutionnel de cette structure, en y décrivant le type de public accueillis, la pluridisciplinarité des intervenants qui y travaillent ou encore le projet éducatif de l'établissement et les différents modes de prise en charge des enfants.

Dans un second temps, je développerais mes impressions du vécu du stage, ma place en qualité d'éducateur stagiaire, et les différentes actions que j'ai mise en place ou auquel j'ai pu participer.


En dernier lieu j'ai voulu m'attarder sur un objet d'étude particulier et en l'occurrence sur les enjeux que pouvaient être le jeu en hôpital de jour, support auquel je me suis plus particulièrement penché, car pour ma part le jeu représente une part importante et incontournable dans la prise en charge des enfants en souffrance.


Première partie : Le cadre juridique et institutionnel
1) Centre Hospitalier quelques rappels historiques

Depuis la loi du 30 juin 1838, chaque département a été dans l'obligation d'avoir un établissement spécialisé destiné à accueillir et soigner les malades mentaux (naissance des hôpitaux psychiatriques) .
Ainsi l'histoire du centre hospitalier spécialisé de Rouffach débute en 1902 date où le conseil général décide de sa construction.
Celle- ci débute en 1906 et a l'allure d'un asile village de type pavillonnaire, destiné à accueillir 700 malades dans les 47 bâtiments qui le constituent et dans un espace de 45 hectares.
Il a officiellement été inauguré le 23 octobre 1909.
Pendant la guerre les patients ont été évacués.
Par arrêté ministériel du 19 novembre 1976, l'hôpital psychiatrique de ROUFFACH est classé Centre hospitalier spécialisé.
Sa dénomination actuelle est Centre Hospitalier de ROUFFACH et est composé de 9 secteurs divisés en 35 unités de soins.
2) Les bases de la sectorisation de la psychiatrie infanto juvénile.

La psychiatrie Infanto Juvénile a les mêmes fondements que la psychiatrie adulte et poursuit dans le domaine de l'enfance une politique de secteur en matière de lutte contre les maladies mentales. Aussi les bases de la sectorisation de la psychiatrie adulte remontent à 1960 alors que celles de la psychiatrie infanto juvénile sont plus récentes et remonte à 1972.
Elle est destinée aux enfants ainsi qu'aux adolescents âgés de 0 à 16 ans.
La sectorisation vise à améliorer les actions entreprises dans le domaine de la prévention primaire, du traitement et des mesures d'adaptation socio éducative. Elle définit un cadre général dans lequel un secteur enfant correspond à 3 secteurs de psychiatrie générale pour une population d'environ 200 000 habitants.

3) Sectorisation dans le Haut Rhin

En ce qui concerne le département du Haut Rhin, 3 secteurs de psychiatrie infanto juvénile coexistent avec les 9 secteurs de Psychiatrie générale :
Le secteur 68 I 01 de Psychiatrie Infanto-Juvénile, rattaché à COLMAR situé au nord du département
Le secteur 68 I 02 de Psychiatrie Infanto-Juvénile, rattaché à Rouffach situé au centre du département
Le secteur 68 I 03 de Psychiatrie Infanto-Juvénile, rattaché à Mulhouse et situé au sud du département.
L'intersecteur centre de Psychiatrie Infanto Juvénile de Rouffach ou j'ai effectué mon stage correspond à trois secteurs de psychiatrie adultes que sont les secteurs 4,5 et 8 comprenant 9 cantons : WITTENHEIM, GUEBWILLER, SOULTZ, MASEVAUX, SAINT-AMARIN, THANN, CERNAY, HABSHEIM et une partie de MULHOUSE-EST.
Il dessert une population d'environ 250 000 habitants, soit plus de 60 000 jeunes de 0 à 16 ans.

4) Historique de l'Inter secteur de Rouffach.

On peut considérer que son historique correspond à 4 périodes précises représentant chacune la nomination d'un nouveau médecin chef.

Période 1 : de 1976 à 1983.
Le docteur Mercier est nominé le 6 septembre 1976.
Il apparaît comme le fondateur de l'inter secteur 2. Son idéologie s'inscrit dans le cadre juridique fixé par la circulaire de 1972. Le projet principal étant de concevoir et de mettre en place un hôpital de jour qui à son origine était un comité de soins à temps partiel prévu pour 12 enfants atteints de maladies mentales évolutives ( psychoses, névroses graves...) faisant référence à la circulaire du 9 juin 1974.
Mais tout restait à mettre en œuvre. D'abord une mission de prospection auprès des intervenants médicaux, sociaux et juridiques de l'enfance et de l'adolescence (assistantes sociales, écoles, médecins) a été menée. Puis par la suite une activité extra-hospitalière constituée essentiellement de consultations auprès des dispensaires d'hygiène mentale qui s'adressaient aux enfants et aux adolescents. Il s'agissait aux travers de ces consultations d'établir un bilan-diagnostic et de déterminer une conduite ultérieure à tenir.
Par la suite, le projet initial du docteur Mercier pu se concrétiser par l'ouverture d'un hôpital de jour le 02 juin 1977.
Au travers de ses écrits, celui-ci rendait compte de son désir de prendre en charge toutes les formes de difficultés survenants à l'enfance, des pathologies les plus légères aux plus lourdes.
Mettant également l'accent sur la dimension pédagogique et réeducative, il appuyait sur sa volonté de diriger une équipe nombreuse, qualifiée et diversifiée pour intervenir auprès de ces enfants.
Aussi, le projet d'une unité de soins à temps complet fut mené du 21 janvier 1980 au 15 avril 1985 date de sa fermeture pour cause de non rendements (5 enfants hospitalisés à temps complet durant toute l'année).Cette unité de soins, qui accueillait au départ 9 enfants était destinée à des enfants psychotiques, dont l'état encore évolutif pouvait bénéficier de soins dans une institution hospitalière...hors du champ familial qui intervenait de façon préalable dans la genèse des troubles. Le docteur Mercier fut suspendu de ses fonctions par le ministère en 1983. Son intérim fut assuré par le docteur Huck. Mais ce fut le Docteur Feller Laurence qui fut nommé Médecin chef le 29 décembre 1984.




Période 2 : De 1984 à 1991

A la nomination du docteur Feller, outre la continuité de l'activité de l'hôpital de jour, l'accent fut mis sur la prévention plutôt que la prise en charge de cas lourds et déclarés (fermeture de l'unité de soins à temps complet). La prévention sera ainsi dirigée vers le développement des points de consultations afin de faciliter l'accès à des soins sur place des jeunes patients, de leurs familles, dut aux problèmes d'implantation géographique de Rouffach. Aussi un Centre d'Accueil Thérapeutique à Temps partiel à ouvert ses portes en juin 1993.

Période 3 : De 1991 à 1996

Le docteur Marie Claude Gardonne est nommée responsable de l'intersecteur en 1991.
Elle poursuit la mission de prévention du Docteur Feller :
Ouverture d'un centre thérapeutique de jour à Guebwiller ainsi que d'un centre médico- psychologique et de l'espace " passerelle " destiné aux enfants de 0 à 4 ans dont les modalités de fonctionnement se réfèrent aux maisons vertes de Françoise Dolto.
Ouverture d'un hôpital de jour à Cernay en septembre 1995.

Période 4 : de 1997 à nos jours
.
C'est le Docteur Provost Dominique actuellement responsable de l'inter secteur qui va succéder au docteur Gardonne en 1997. Il est à l'origine des ateliers thérapeutiques qui existent actuellement à l'hôpital : les enfants y sont inscrits sur prescription médicale.
De plus le docteur Provost a eu le souci de s'interroger sur le ressenti des membres de son personnel quant à leurs interventions auprès des enfants et à instaurer ainsi des réunions de reprise avec des psychologues ou chaque personne impliquée dans la prise en charge des enfants peut s'exprimer sur ses sentiments, ses craintes ou sur des questionnements personnels liés à la prise en charge. Aussi une réunion de reprise est organisé chaque semaine.
Ouverture d'un centre médico psychologique à Kingersheim en 1999

5) Le Projet d'établissement du Centre Hospitalier de Rouffach

L'article L. 714-11 du code de la santé publique, introduit par la loi de réforme hospitalière du 31 juillet 1991 précise que " le projet d'établissement définit..., les objectifs généraux dans le domaine médical et des soins infirmiers, de la politique sociale, des plans de formation, de la gestion et du système d'information. Ce projet doit être compatible avec les objectifs du schéma d'organisation sanitaire qui détermine les moyens d'hospitalisation, de personnel et d'équipement. "
- Le projet d'établissement s'articule autour de différents axes :
- Le projet du service de soins infirmiers.
- Le projet social de formation. Le schéma directeur du système d'information.
Ce dernier précise le schéma départemental d'organisation de toutes les structures et lieux de consultations dont le secteur de prévention infanto juvénile centre. Cette " décentralisation " des lieux de soins est motivée par le souci de se rapprocher de la population concernée afin d'éviter les hospitalisations à temps plein qui ne sont pas nécessaires, et de faciliter les sorties.
La ligne directrice de ce projet d'établissement est résumée par cette phrase : " Unir nos compétences pour développer un service de qualité ".
Ainsi, par exemple, le Centre Hospitalier de ROUFFACH affiche dans tous les services du secteur centre de P.I.J les principes généraux de la charte de l'enfant hospitalisé, extrait de la Charte Européenne adoptée par le parlement européen le 13.06.1996.

6) Hôpital de jour :

Définition selon la circulaire n° 70 du 11 décembre 1992 :

" L'hôpital de jour assure des soins polyvalents et intensifs, mis en œuvre par une équipe multidisciplinaire, en un lieu ouvert à la journée, mais selon une périodicité déterminée pour chaque patient, dans la journée comme dans la semaine : l'utilisation de l'hôpital de jour répond à des indications cliniques précises, pour une pathologie nécessitant des soins à moyen ou long terme ou parfois pour un séjour d'observation ; il doit s'articuler avec les lieux de vie habituels, milieu scolaire, équipements sociaux et culturels " :

7) Présentation de l'hôpital de jour de Rouffach

Il est situé au pavillon 2 du centre hospitalier de Rouffach. Le nombre de places est actuellement de 18 pour des prises en charges à temps complet ( c'est à dire à la journée) sachant que des enfants y viennent seulement à la demi-journée. Ainsi une trentaine d'enfant côtoient l'hôpital chaque jour. On peut considérer que l'age moyen des enfants pris en charge est de 5 ans et demi. L'hôpital de jour fonctionne en année scolaire, contrairement au fonctionnement général du centre hospitalier régi par l'année civile.

8) De la consultation à l'admission :
La demande de consultation émane de la famille sur les conseils du milieu d'accueil habituel (crèche, école maternelle ou primaire...) ou des services sociaux. Les premiers entretiens ont lieu dans le cadre d'un centre médico psychologique avec un médecin psychiatre.
La proposition d'une admission à l'hôpital de jour est faite à l'enfant et à sa famille lorsque la perturbation et/ou la souffrance psychique de l'enfant sont telles qu'elles entravent gravement son évolution et ses possibilités d'insertion dans son milieu familial et social. La fréquence de la prise en charge, partielle ou complète, dépend de la gravité des troubles. Elle est fixée dans un contrat initial avec l'enfant et ses parents, renégociable en fonction de l'évolution de l'enfant et de sa situation.
Avant l'admission, une visite de l'hôpital de jour est organisée afin de permettre à la famille et à l'enfant d'établir une première prise de contact : informations sur le fonctionnement du service, visite des locaux, rencontre avec les soignants...
La plupart des admissions sont faites à la rentrée de septembre mais certaines sont réalisées en cours d'année en fonction des besoins de l'enfant et des possibilités du Service.

9) Les sorties :
Au vu des progrès effectués par l'enfant au sein du service mais également dans son milieu familial, le médecin psychiatre, au nom de l'ensemble de l'équipe, propose à la famille une orientation qui semble la mieux adaptée aux potentialités de l'enfant.
Lorsque les possibilités de l'enfant et le contexte socio familial le permettent, une intégration ou réintégration scolaire est proposée. Pour qu'elle se passe au mieux l'intégration se fait de manière progressive au courant de l'année. Ceci est possible grâce au travail de partenariat réalisé avec les institutions scolaires. Parallèlement un relais peut être proposé au niveau du C.A.T.T.P ou du C.M.P
Si l'orientation proposée est celle d'une institution (en externat ou en internat), un travail de liaison est mis en place afin de préparer l'accueil de l'enfant.
Quel que soit le projet de sortie, celui-ci est préparé avec l'enfant et sa famille.
Une bonne intégration nécessite une concertation étroite entre les différents membres de l'équipe en associant les futurs enseignants ou éducateurs, avec la participation active de l'enfant ainsi que de sa famille.

10) Nature du public accueilli :

L'hôpital de jour accueille des enfants perturbés, dont le traitement varie entre plusieurs mois et plusieurs années mais dont on suppose que les troubles sont susceptibles d'évoluer. La plupart de ces enfants ont une structure psychotique ou une symptomatologie névrotique profonde. Ce sont des enfants qui ne peuvent être maintenus dans un milieu scolaire classique et qui ont pour la plupart subis des échecs dans leur intégration scolaire voire familiale.
Les enfants actuellement hospitalisés ont entre 3 et 9 ans. L'objectif est de leur prodiguer des soins le plus précocement possible afin de mobiliser au plus tôt leur symptomatologie et favoriser ainsi leur développement affectif, relationnel et cognitif.

11) Organisation et Fonctionnement du Service.
Le dispositif de groupes forme l'ossature de l'hôpital de jour. Les enfants sont accueillis au sein de groupes dont la constitution est fonction de 3 critères fondamentaux : l'âge des enfants, leurs difficultés psychologiques, leurs potentialités.
Actuellement l'hôpital est composé de 4 groupes fonctionnant à la semaine et un groupe du mercredi (accueillant en journée des enfants scolarisés durant la semaine.
Chaque groupe est constitué de 5 à 9 enfants et est encadré par deux ou trois adultes (infirmiers, moniteurs éducateurs et éducateurs) et dispose d'un lieu de vie qui lui est propre. Chaque adulte est référent d'un ou plusieurs enfants. Il est l'interlocuteur privilégié de la famille et des institutions extérieures (école, autres lieux d'accueils, etc....) .
A son arrivée, l'enfant traverse d'abord une période d'observation ; des bilans sont pratiqués afin de l'orienter vers un projet thérapeutique individuel.

12) Le cadre hebdomadaire de travail :
Jusqu'à présent et jusqu'à l'application des 35 heures pour tous au 1er janvier 2002, la durée hebdomadaire de travail était portée à 40 heures depuis septembre 1993. Ainsi, une heure supplémentaire était effectuée par les agents afin de permettre la fermeture de l'hôpital de jour durant 7 semaines, cela permettant également au personnel infirmier et éducatif de bénéficier d'un temps de travail supplémentaire en dehors de la présence des enfants mais aussi de mener une réflexion sur les pratiques soignantes dont le but est d'améliorer les prises en charges proposées aux enfants hospitalisés dans le service.
Les 7 semaines de fermetures annuelles se justifient par le fait qu'elles sont partagées par trimestre et rythment l'année scolaire des enfants. Celles-ci correspondant aux congés scolaires contribuent ainsi à favoriser l'insertion de l'enfant dans son milieu social et familial. En effet, plus d'un tiers des enfants bénéficient d'une intégration scolaire à temps partiels. Les fermetures du Service concourent au travail entrepris, afin de permettre à l'enfant d'avoir des points de repères communs avec l'école tout en évitant une marginalisation vis-à-vis de ses camarades scolarisés et de sa fratrie. Ainsi ces 7 semaines permettent aux enfants du Service de se reposer, évitant ainsi une fatigue trop importante due au temps de déplacement quotidien et au travail qu'ils réalisent tous les jours. De plus Ces enfants dont la plupart sont très jeunes ont, des difficultés psychologiques importantes qui majorent encore cet état de fatigue.

Ainsi jusqu'au 3 janvier 2002 les horaires d'ouvertures de l'hôpital de jour étaient de 8h00 à 16h15 du mardi au vendredi, le lundi de 8h à 17h 15 et le mercredi de 8h à 14h.

13) L'application des 35 heures :
A partir du 3 janvier 2002, l'organisation du travail du personnel de pédopsychiatrie à temps plein, a été basé sur un planning hebdomadaire de 36 heures en trois journées de 8 heures (8 h 15 à 16 h 15), une journée de 8 h 45 (8 h 15 à 17 h 00) pour les réunions de synthèse, une journée de 3 h 15 le mercredi (8 h 45 à 12 h) la structure étant fermée le mercredi après midi (excepté pour la prise en charge du groupe d u mercredi (8 h 15 à 16 h 15) .
14) La Fonction de l'éducateur spécialisé en pédopsychiatrie :
14.1 Textes de références
- Le décret n° 93-652 du 26 mars 1993
Portant statut particulier des assistants socio-éducatifs de la fonction hospitalière
- La circulaire n° 95-22 du 6 mai 1995
Relative aux droits des patients hospitalisés

- La charte européenne des enfants hospitalisés
Adoptée par le parlement européen le 13 juin 1986

- La convention
Des droits de l'homme
Des droits de l'enfants
Des droits de la personne handicapée

- Le décret n°90-574 du 6 juillet 1990
Concernant l'éducation spéciale portant modification du décret n°67-138 du 22 février 1967 instituant le diplôme d'état.

D'autres textes paraissent incontournables :

- La loi d'orientation en faveur des personnes handicapées du 30 juin 1975 (modifiée en 2002)
- Les annexes XXIV de 1956 revus en 1989 soit la circulaire n°89-17 du 30 octobre 1989 relative à la modification des conditions de la prise en charge des enfants et adolescents déficients intellectuels ou inadaptés par les établissements et services d'éducation spéciale
- La circulaire du 28 janvier 1982 et du 29 janvier 1983 relative à l'intégration scolaire
14.2 Le cadre réglementaire de la fonction :

En référence au :
- Décret n°93-652 du 26 mars 1993 portant statut particulier des assistants socio-éducatifs de la fonction hospitalière stipule que le corps des assistants socio-éducatifs regroupe en son sein les éducateurs spécialisés et les assistants de service social.

Art 1 : " Les assistants socio-éducatifs constituent un corps de catégorie B de la fonction publique hospitalière régi par la loi du 9 janvier 1986 susvisée ".

Art 2 : " Les assistants socio-éducatifs ont pour mission d'aider les personnes, les familles ou les groupes qui connaissent des difficultés sociales à retrouver leur autonomie et de faciliter leur insertion. Dans le respect des personnes, ils recherchent les causes qui compromettent leur équilibre psychologique, économique, et social.
Ils participent à l'élaboration et à la mise en œuvre du projet d'établissement dont ils relèvent, ainsi que des projets sociaux et éducatifs.
Ils participent à l'élaboration du rapport d'activité du service socio-éducatif ".
Les éducateurs spécialisés participent en liaison avec les familles, à l'éducation des enfants ou adolescents en difficultés d'insertion et sont chargés du soutien des personnes handicapées, inadaptées ou en voie d'inadaptation.
Ils concourent à leur insertion scolaire, sociale et professionnelle au moyen de techniques et activités appropriées.
Lorsqu'il n'existe pas de cadre socio-éducatifs dans l'établissement, les assistants socio-éducatifs sont placés directement sous l'autorité du Directeur tout en respectant la hiérarchie.

La circulaire du 20 décembre 1993 relative à l'application de ce décret indique que :
" La nouvelle définition des missions des personnels socio-éducatifs permet d'affirmer la reconnaissance officielle de la mission éducative et sociale de chaque établissement social ou sanitaire constitutif de la fonction publique hospitalière ".

14.3 Participation aux missions de l'hôpital :

L'éducateur spécialisé contribue à la mise en œuvre du projet d'établissement qui articule les projets médicaux, infirmiers et éducatifs. De plus il participe à l'élaboration du rapport d'activité du service où il exerce.
Il est représenté à la Commission des Soins Infirmiers et Educatifs de l'hôpital de Rouffach.
Il est placé sous la responsabilité du Directeur du Service des Soins Infirmiers.

15) Activités et prises en charge :
La prise en charge de l'enfant intervient lors des divers aspects de son évolution (biologique, psychologique, cognitive, sociale) et prend en compte différent aspects :

Un soutien à la fonction d'individuation et à la construction du moi corporel de l'enfant :
par la mise à disposition de leur propre capacité de parexcitation quand celle-ci est défaillante chez l'enfant, par protection de l'enfant contre ses mouvements de débordements, en favorisant les capacités expressives personnelles par atténuation du vécu intrusif, en rendant compréhensible le vécu de l'enfant grâce aux significations données et en l'inscrivant dans la temporalité, par le maintien et la mise en évidence des liens entre les personnes et les lieux.

Un travail relationnel : Cela représente un travail permanent. Il est au cœur de nos approches avec les enfants. Il est constamment présent dans toutes les formes de prise en charge. On y observe comment l'enfant entre en contact avec les individus (adultes et enfants), quelle est sa place, comment il gère un conflit, et dans quelle mesure il s'inscrit dans une dynamique de groupe ou non. L'implication de l'adulte dans ce travail avec l'enfant est donc entière...

Un travail d'apprentissage : Il se fait autour de la découverte de différentes activités de la vie quotidienne comme les gestes d'hygiène ou du repas et permettront à l'enfant d'accéder à une plus grande part d'autonomie, mais aussi de trouver sa place en tant qu'être et ainsi de se construire une personnalité, un moi.

Des activités ludiques diverses ainsi que l'utilisation de matériaux, tendent à développer l'envie et la persévérance de l'enfant en accentuant ses capacités d'éveil, d'imaginaire, en construire sons sens de l'observation et ses aptitudes à s'adapter à des situations concrètes.

La journée en hôpital de jour est rythmée par de multiples prises en charges qu'elles soient individuelles ou collectives :
Prises en charge dans le groupe, les temps libres, les ateliers thérapeutiques, le temps scolaire.
Les prises en charges individuelles par d'autres intervenants (psychologues, musicothérapeutes, orthophoniste, psychopédagogue, psychomotricienne) .
Tous ces moments important pour l'enfant (notion de repères dans le temps et dans l'espace) doivent en premier lieu leur faire découvrir la notion de satisfaction et de plaisir. La répétition étant quelque chose d'important et de constructif pour l'enfant. Le travail est adapté à chaque enfant afin de respecter ses facultés ainsi que son rythme .
16) Prise en charge dans le groupe :
Le groupe est un espace transitionnel ou l'enfant peut vivre sa symptomatologie.
Le rôle du personnel encadrant est d'offrir à l'enfant un éventail de possibilités pour qu'il puisse faire l'expérience de ses propres capacités, accéder au désir et au plaisir et entamer une démarche personnelle Le personnel est garant du cadre par ses attitudes et ses paroles. Il doit soutenir l'enfant en l'encouragent afin qu'il puisse prendre des repères et une confiance en lui et en l'adulte pour devenir acteur. Les activités qu'il découvre et expérimente sont basées sur divers aspects qui sont liés : aspects thérapeutiques, éducatif, social. Ces activités sont adaptées à ses potentialités (prise en compte de la pathologie), à ses besoins et résultent d'un projet thérapeutique (propre à chaque enfant), définit en réunion de coordination. Ces activités sont variées, elles se répètent dans le temps en répondant à une progression afin de rassurer l'enfant.
Les activités dans le groupe se basent autour de l'éveil, de l'apprentissage, de jeux libres ou dirigés par l'adulte mais aussi autour de la symbolisation ou de la créativité.

Les activités extérieures à l'institution ont pour objectif de confronter l'enfant à d'autres situations, à d'autres personnes dans un souci d'intégration sociale et culturelle(montagne, ferme pédagogique, poney, piscine...)
Les ateliers pédagogiques :
Cette année ils sont au nombre de 6 : piscine, poney, découverte, expression, conte et peinture. Les ateliers pédagogiques sont des lieux de réconciliations avec le monde cognitif par la mise en place d'une pédagogie différenciée. Cette pédagogie consiste à multiplier les itinéraires d'apprentissage en fonction des différences qui existe chez les enfants tant sur le plan des connaissances que sur leur fonctionnement psychologique, leur rythme d'assimilation que de leur culture propre et leurs centres d'intérêt.
La prise en charge est personnalisée afin de donner à chacun un maximum de chance d'accession à une certaine autonomie.
L'atelier donne à l'enfant la possibilité de s'exprimer, de développer et de solliciter son imaginaire, sa dextérité ou son savoir-faire. Il permet à un enfant inhibé ou timide de s'exprimer d'une autre manière.
Moyens : Varier les supports et les outils pédagogiques, utilisation de la parole, l'écriture, le geste ou l'image mais également diversifier les situations ( travail individuel ou en petits groupes)
L'indication de la prise en charge en atelier pédagogique est posée lors des réunions de coordination. Elle est individuelle ou en petit groupe, au rythme de une à trois fois par semaine et les horaires sont fixes.

17) Présentation d'une journée type de prise en charge dans un groupe :

17.1 L'arrivée des enfants :
C'est un moment échelonné entre 8 h 00 et 8 h 30 durant lequel les enfants arrivent en taxi. C'est le premier contact avec les personnes et les lieux. Les enfants arrivent et retrouvent leurs groupes de références mais peuvent également avec l'accord de l'adulte exploré l'hôpital dans d'autres groupes et avec d'autres personnes. Durant ce temps un travail autour du déshabillage, du rangement de ses affaires dans les lieux appropriés est effectué sans oublier le travail de séparation de la famille qui à déjà commencer pendant le trajet en taxi.
C'est un moment de transition qui permet à l'enfant le repérage des lieux et des personnes par l'instauration d'un contexte rassurant et stable (permanence des lieux, des personnes, des consignes). C'est également un moment ou les enfants ont souvent des rituels qui pallient à leurs angoisses de séparation (appropriation d'objets...).

17.2 L'accueil des enfants
C'est le moment de transition, de passage entre un milieu de vie de l'enfant à un autre. C'est le temps de regroupement ou les adultes et les enfants sont présents durant lequel un lien est fait sur les présences et les absences, le repérage du jour et de la date. C'est aussi un moment de parole, d'échange ou l'enfant peut exprimer ses humeurs du jour.
Ce temps a pour objectif de permettre l'expression, de créer un climat de confiance afin de faire naître le désir de la communication spontanée ( on peut observer que chez certains la parole est souvent fragile et hésitante et d'autres mettent du temps à aller à la rencontre de l'adulte. Il permet aussi à l'enfant de savoir qui est présent et qui est absent (adultes ou enfants). Pour cela, un coin canapé est matérialisé et se veut être un lieu chaleureux pour les enfants.
17.3 Les jeux libres :
Pendant que certains se rendent en classe spécialisée, les autres ont le choix de leurs jeux dans un cadre donnée (espace matérialisé par un lieu) et peuvent utiliser les jouets, les jeux, les livres, les feutres et les feuilles mis à disposition : légos, mémories, puzzle, peluches, dînettes, voitures...
. Ce temps est primordial et l'on y observe que l'enfant joue tout seul ou à plusieurs, qu'il invente construit et imagine des situations et ainsi qu'il s'inscrit dans une dynamique de groupe ou il tisse des liens avec les autres enfants dans la confrontation ou l'imitation, avec la possibilité d'interpeller les adultes et de les inviter à entrer dans le jeu-monde qu'il s'est crée. Cela permet à l'enfant d'exercer son esprit d'initiative, favorisant les démarches spontanées et lui permettant de laisser éclore des sentiments, des ressentis comme la colère, la joie, la tristesse ou l'angoisse.
Il permet à l'enfant de se réapproprier les différents lieux du groupe en favorisant la créativité, l'imaginaire, l'autonomisation, l'apprentissage de la gestion, par la confrontation et la négociation, du jeu collectif. Il lui permet également d'exprimer l'expression de la demande et de favoriser les démarches spontanées. C'est également un temps d'observation entre enfants et entres adultes et enfants. Pour le personnel, c'est également un moment de rencontres et d'échanges permettant la définition des objectifs de travail pour le groupe et les enfants ainsi que la coordination des activités.

17.4 Le moment du goûter :

C'est un temps durant lequel adultes et enfants se retrouvent autour de la table pour partager un moment convivial et agréable et se restaurer avec un goûter rapporté de la maison ou fournit par l'hôpital de jour. Ce temps est partagé tous les matins afin de permettre à l'enfant de se repérer dans le temps et dans l'espace. Il permet de responsabiliser l'enfant : l'enfant est invité à veiller à ce qu'il y ait un goûter dans son sac et qu'il arrive dans l'état dans lequel il désire le manger. L'enfant apprend également les règles de vie et d'hygiène ( mains propres, façon de se tenir à table et de manger son goûter..). Le lieu du goûter est un lieu précis et les enfants dépourvus de goûter recevront de l'hôpital un verre de jus de fruit accompagné de tartines.
17.5 Le temps des moments récréatifs :
Ce sont des moments ou les enfants se retrouvent à l'extérieur (en fonction des conditions climatiques). Deux temps de récréations sont organisés dans la journée : un le matin après le goûter et un en début d'après midi après le déjeuner. La durée d'une récréation varie entre 30 minutes et 1 heure selon la motivation des enfants et du temps. Une cour et des jeux (toboggans, balançoires) sont mis à leurs disposition.
Ce temps est nécessaire à l'enfant afin de lui permettre de s'extérioriser, de se défouler et de rencontrer d'autres enfants et d'autres adultes du service. La récréation permet l'expérimentation, la découverte ou l'enfant utilise les moyens de l'environnement. Ce moment de défoulement permettra à l'enfant d'aborder à nouveau des activités plus soutenues.

17.6 Le repas :
C'est un moment fort de la journée qui se veut convivial. Il permet à l'enfant de se repérer dans le temps et dans l'espace. Le repas est pris en commun dans une salle à manger réservé à chaque groupe. C'est un moment ou la socialisation et les échanges sont très forts. Les objectifs y sont variés : L'enfant y apprend les règles élémentaires de la conduite à tenir à table. Il s'initie à l'apprentissage des différents goûts (sucré, salé...) et tentera de reconnaître et de nommer les différents aliments en découvrant la notion du plaisir de se nourrir. Il participe également aux activités liées au repas comme le rangement du plateau, le tri des couverts...
17.7 Les ateliers thérapeutiques, les activités dirigés, les jeux libres :

Après le temps de la récréation du début de l'après midi et selon les projets individuels de chaque enfant l'après midi est rythmée soit par des ateliers pédagogiques pour certains, soit par des prises en charges dans les groupes où l'enfant pourra soit faire une activité dirigée par un soignant (atelier bois, jeux éducatifs, peinture, bricolage...) soit des activités libres. D'autres encore sont pris en charge à l'école, ou individuellement par d'autres intervenants. Aussi d'une manière générale les règles que constituent les ateliers thérapeutiques sont inhérentes à l'ensemble des ateliers existants. Ces règles ont trois axes principaux qui sont :
- L'unité de lieu : les interventions du personnel soignant s'inscrivent dans un espace identique, dont la perception est simple pour l'enfant. Cet espace est bien différencié des autres lieux fréquentés par l'enfant.
- L'unité de temps : une continuité et une régularité des interventions dans le temps permettent à l'enfant de se repérer dans les soins.
- L'unité d'action : les activités proposées à l'enfant doivent autant se faire que peut, avoir un caractère fixe, facilement assimilable pour que l'enfant en souffrance psychique puisse s'y adapter dans les limites de ses possibilités.
17.8 Le départ de l'hôpital de jour :
C'est le moment où les adultes et les enfants se séparent jusqu'au lendemain. C'est le temps où l'adulte prend le temps de travailler la séparation et le retour en famille, en institution ou en milieu de vie. L'enfant et l'adulte se disent au revoir (notion d'affect) et le relais est établit avec les chauffeurs de taxis.

17.9 le transport des enfants :
Il est assuré par les véhicules de 3 compagnies de taxis liées contractuellement avec l'Etablissement. Les enfants sont cherchés au domicile le matin et reconduit le soir. Ce dispositif nécessite de notre part la prise de contacts réguliers avec les taxis et les familles, afin de travailler en harmonisation dans l'intérêt des enfants.


18) Les prises en charges individuelles :

18.1 Le travail de l'orthophoniste :
C'est à travers une relation privilégiée, permettant à l'enfant le réinvestissement du langage comme moyen de communication. Ainsi, à l'aide de jeux de sonorités, comptines, rythme des mots de la phrase, échanges verbaux, l'enfant prend conscience de ses organes phonatoires, de ses possibilités d'action, d'être autrement, de devenir sujet.
Au travers de cet échange, de ces interactions gestuelles non-verbales ou verbales avec l'enfant, l'orthophoniste met en place sous forme de feed-back des mots, des énoncés brefs correspondant à la situation concrète du moment. L'enfant pourra parfois revivre toutes les différentes étapes du langage oral (plaisir de son émis, du mot)

18.2 Le travail en psychomotricité :
L'objectif principal de la psychomotricienne auprès des enfants accueillis à l'hôpital de Jour est de leurs proposer, dans un cadre, un lieu et un temps privilégié, un moyen de les aider à se construire en tant que sujet. La médiation corporelle que propose la thérapie psychomotrice est, en effet, un atout essentiel dans le travail avec les enfants.
Les indications sont vastes mais elles ont généralement pour dénominateurs communs :
Une insuffisance d'intégration du schéma corporel,
Une régulation tonique de mauvaise qualité,
Un investissement corporel déficient ou perturbé,
Des difficultés au niveau de la structuration spatio- temporelle,
Des difficultés au niveau de l'efficience motrice et de l'organisation pratique.
Tout ceci dans un contexte affectif et relationnel plus ou moins perturbé.
Les enfants sont vus en bilan afin de décider de l'opportunité d'une prise en charge psychomotrice. Lorsque celle-ci a lieu, elle est le plus souvent individuelle. Les séances sont généralement hebdomadaires. Les rencontres avec les parents se font de manière ponctuelle, à leur demande ou à celle du thérapeute. Les moments de fêtes ( comme Noël...) sont l'occasion d'échanges informels.

18.3 Le musicothérapeute :

A la demande du pédopsychiatre, l'intervenant effectue un bilan psychomusical qui met en évidence :
Des facteurs primaires :
Capacités à communiquer ou inhibition sociale.
Dynamisme personnel ou apragmatisme.
Créativité ou pauvreté imaginaire.
Ouverture au changement ou repli sur soi.

Des facteurs secondaires :
Sensibilité musicale acquise.
Emotivité musicale.
Capacités musicales (harmoniques et/ou rythmique).
Ce bilan est destiné à mettre en évidence certains facteurs psychologiques de l'enfant (créativité, autonomie, sens de l'initiative, etc.) couplés à une sensibilité musicale qui peut être présente.
Le bilan permet, d'une part de se prononcer sur l'opportunité d'une prise en charge en musicothérapie, et d'autre part de fournir des renseignements précieux, permettant d'orienter la prise en charge.
La prise en charge est surtout utile dans le cadre de pathologies sévères (autisme, instabilité majeure, angoisse massive), mais aussi dans le cadre de l'échec scolaire ou instabilité émotionnelle de l'enfant. Les enfants sont rencontrés en séances individuelles ou en séance de groupe, selon le but poursuivi, et durent environ ½ heure selon la disponibilité psychologique de l'enfant.

18.4 Le travail du psychologue en hôpital de jour

Le psychologue garantit un espace de parole et d'écoute pour l'enfant, son entourage et l'équipe pluridisciplinaire.
Pratique clinique :
Evaluation et contribution au diagnostic :
Bilan psychologique : tests d'efficience et tests de personnalité.
Le niveau du Q.I, les troubles de l'attention, les difficultés dans le domaine de l'abstraction, un trouble scolaire défini, tout cela n'a de sens que situé dans une histoire, dans un contexte. L'examen psychologique doit être situé dans une dynamique qui tient compte du jeu réciproque de la demande et du désir dans les liens parents/enfants.
Psychothérapies :
Les techniques de psychothérapie visent la verbalisation des situations conflictuelles. L'approche théorique est psychanalytique.
Types de prises en charges :
suivi de l'enfant en individuel.
suivi mère- enfant (dans le but de faire évoluer progressivement cette relation)

Entretiens avec la mère et/ou le père de l'enfant
Objectifs :
travailler avec eux le fait que leur enfant ait été hospitalisé,
les aider à élaborer leurs représentations, c'est à dire pouvoir mettre en mots leurs doutes, leurs angoisses, analyser la complexité de leurs sentiments vis à vis de l'institution
,parler de leur histoire familiale.

Pratique institutionnelle:
réunions de coordination.
réunions ponctuelles.

18.5 Le travail de l'assistante sociale :

Les assistants du Service social ont pour mission d'aider les personnes, les familles ou les groupes qui connaissent des difficultés sociales à retrouver leur autonomie et de faciliter leur insertion. Dans le respect des personnes, ils recherchent les causes qui compromettent leur équilibre psychologique, économique et social. Ils ont pour mission de : conseiller, orienter, soutenir les personnes accueillies et leurs familles, de les aider dans leurs démarches.
Ils assurent la coordination avec d'autres institutions, Services sociaux et médico-sociaux.
Leur tache consiste à :
-Contribuer à une approche globale du développement des enfants, par la perception des problèmes de santé mentale des enfants et adolescents dans leur entourage familial, le milieu social et scolaire.
-Renforcer les actions de préventions en mettant à contribution les ressources disponibles en dehors du champ propre de la psychiatrie.
-Développer la collaboration avec les familles et améliorer l'intégration des soins dans la vie quotidienne des enfants.
-Améliorer la qualité de l'accueil.

Le travail social s'articule autour de 4 axes :
l'évaluation sociale,
les liaisons et le travail de réseau,
la fonction d'interface entre l'équipe et la famille,
le travail social avec les familles

18.6 Le travail de la psychopédagogue :

Dans un premier temps elle est un lien entre l'hôpital de jour et les écoles qui couvrent le secteur pour les demandes de consultations mais aussi pour une collaboration et un suivi commun concernant les enfants scolarisés suivis par la Psychiatrie Infanto- Juvénile et pour les intégrations scolaires d'enfants hospitalisés de jour.
Elle peut également dans certains cas de figures jouer un rôle de médiatrice entre l'enfant et l'enseignant et/ou entre les parents et l'enseignant.
Elle est là pour accompagner l'enfant dans sa construction en prenant compte sa pathologie et sa souffrance psychique. Elle fait plutôt un travail individualisé avec les enfants afin d'évaluer les appétences scolaires et la curiosité de ceux- ci. Elle utilise souvent l'imaginaire qui est un outil et un matériel qui permet de s'épanouir dans l'acte d'apprentissage.
19) Le travail en partenariat et en réseau :
Le service de psychiatrie Infanto- Juvénile se veut ouvert aux autres intervenants : protection maternelle et infantile, Services sociaux, Services de la protection de l'enfance, l'Education Nationale, les Services de maternité, les Services de pédiatrie, les Hopitaux généraux, la Justice ...
Ce travail de coordination et de concertation, dans un esprit de respect mutuel des compétences de chacun, a pour objectif de mieux servir les populations qui s'adressent à la psychiatrie Infanto- Juvénile. Il vise à rendre accessible le dispositif de Santé Mentale, à faciliter la précocité des interventions spécialisées.
Ce travail de réseau représente un travail de prévention avec :
La Commission Départementale d'Education Spécialisée :
Le service de Psychiatrie Infanto- Juvénile apporte son concours à l'équipe technique de cette commission qui oriente les enfants vers le milieu scolaire ordinaire ou les institut médico- éducatifs ; elle délibère sur l'attribution de l'allocation d'éducation spéciale.
La protection maternelle et infantile :
Les médecins de la P.M.I orientent une bonne partie des enfants vers une consultation spécialisée. Des groupes de réflexions fonctionnent durant toute l'année sur des thèmes préoccupant l'ensemble des partenaires.
Le milieu scolaire :
Pour les demandes de consultations, pour une collaboration concernant les enfants scolarisées suivis par la Psychiatrie Infanto- Juvénile et pour les intégrations scolaires d'enfants hospitalisés de jour.
Les psychologues scolaires.
La Santé scolaire qui assure les bilans de santé auprès des enfants après la maternelle
Les services Sociaux
Des partenaires divers en fonction des besoins exprimés.

20) La prévention
Elle peut être définit comme l'ensemble des moyens mis en place pour éviter la survenue des maladies et des accidents ou, du moins, pour en réduire la gravité.
En matière de psychiatrie Infanto-Juvénile, des interventions précoces et diverses, qui ne sont pas forcément de soins, peuvent prévenir des évolutions pathologiques, en modifiant des troubles qui ne sont pas encore structurés.
La démarche de prévention n'est pas à envisager comme un prélude à 'une normalité idéale' ou à 'un bien-être absolu' de l'enfant. Il convient de prendre en compte, non seulement l'enfant, mais également l'ensemble du contexte familial, éducatif et socio- économique.

La prévention primaire s'inclut dans la politique générale de l'enfance et de la famille et vise l'amélioration du milieu de vie, afin d'empêcher l'apparition de troubles.
La prévention secondaire consiste en un dépistage, le plus précoce possible, des troubles de l'enfant ou de l'adolescent, afin d'éviter leur structuration sur un mode figé. Il s'agit donc d'un travail essentiel, qui se fonde sur l'activité partenariale et l'équipe de Secteur et des différents Services intervenant auprès de l'enfant.

La prévention tertiaire concerne les actions à mettre en œuvre pour faciliter les dépistages précoces et la lutte contre la chronicité. La pluridisciplinarité au sein de l'équipe, la complémentarité des équipements, le maintien de la continuité des soins favorisent ces interventions et rendent possibles des actions de sensibilisation en direction de nos différents partenaires.
Les actions de prévention mises en place par le Service sont variées et intriquées avec le développement d'un réel travail de partenariat sur le terrain.
Toutes les actions de dépistage et de prévention se doivent d'être inscrites dans une cohésion d'ensemble, d'où l'importance du travail clinique partagé, de l'intérêt d'une élaboration clinique et théorique commune pour dépasser les conflits d'équipes ou de personnes, ainsi que les enjeux idéologiques dont la prévention précoce, c'est à dire l'enfant, ne peut faire sinon que les frais...




Deuxième partie : Fonctions, rôles et place dans l'institution en tant qu'éducateur stagiaire

Au départ du stage, mes connaissances en psychiatrie et plus précisément en psychiatrie Infanto- Juvénile étaient quasiment nulles.
J'ai effectué mon stage à l'hôpital de jour du secteur infanto juvénile de Rouffach dans le groupe 4 situé au sous-sol de l'hôpital au coté de 3 adultes (2 moniteurs éducateurs et une infirmière) et de 9 enfants,( 2 filles et 7 garçons âgés de 5 à 9 ans) dont les troubles variaient entre la psychose, la névrose, l'autisme et différents troubles du comportement comme l'hyper activisme. Mon rôle était d'encadrer les enfants dans le groupe, lors d'activités ou d'ateliers et cela en permanence en doublure avec un agent titulaire vu mon statut de stagiaire. Il est vrai que cela m'a beaucoup surpris au départ, car je pensais pouvoir prendre en charge tout seul quelques enfants étant donné que l'intitulé du stage était " stage à responsabilité éducative " mais vu la responsabilité que cela incombait à l'institution je compris très vite ce mode de fonctionnement.
Dans un premier temps l'arrivée dans le groupe n'était pas facile pour moi car j'avais des appréhensions et un certain obscurantisme vis à vis de la maladie mentale.
Les deux premières semaines furent plus ou moins difficile et je me confortais dans une place d'observateur (nécessaire néanmoins) en me demandant quel rôle je pourrais tenir.
Dès lors j'observais là des enfants âgés de 5 à 9 ans avec des comportements qui me laissaient impuissant et frustrés : bruits, agitations, cris, désobéissances, non-communications étaient pour moi des facteurs bien déstabilisant. Ainsi j'ai eu beaucoup de mal à aller vers les enfants mais également vers les adultes car je me sentais vraiment mal à l'aise par rapport à des comportements nouveaux et surtout non conventionnels (enfant qui se prenait pour un robot, ou avec des comportements violents...). Je me rendais compte que l'entrée en relation était difficile. Aussi j'avançais à tâtons, mais la situation s'est peu à peu améliorer à la suite du séjour thérapeutique auquel j'ai participé.
Après ce séjour qui m'a permis de m'ouvrir et de découvrir les enfants dans un contexte différent que le quotidien de l'hôpital de jour, je me sentais plus à l'aise, intégré au sein du groupe. Je questionnais beaucoup plus régulièrement les adultes que je ne l'avais fais auparavant et notamment sur la question de l'entrée en relation et sur le savoir être (comment se situer par rapport à un enfant qui est opposant...). En effet, très vite je pue m'apercevoir que les relations qu'entretiennent les adultes et les enfants, formaient les fondements de notre travail en hôpital de jour. Cette relation est d'autant plus difficile à mettre en place qu'elle est différente selon l'enfant et sa pathologie : par exemple je mis trois semaine à entrée en relation avec Maxime qui avait des traits autistiques et qui ne pouvait regarder l'adulte dans les yeux. Au bout de ces trois semaines, il me disait bonjour dès son entrée dans le groupe alors qu'auparavant il m'évitait et longeait les murs dès qu'il sentait ma présence. Contrairement à Charline qui me serrait la main ou qui me sautait dessus dès son arrivée.
Ainsi je voyais bien que tout cela n'était pas évident au premier abord. Que devais-je faire moi qui avait l'habitude spontanément par le passé de proposer des activités structurés. Je voyais que cela devait se faire dans une cohésion d'équipe et que l'on ne faisait pas n'importe quel type d'activité avec n'importe quel enfant et que la prise en compte de la pathologie devait s'opérer obligatoirement pour éviter les dégâts comme de frustrer ou de conforter un enfant dans ses angoisses par exemple. Cependant l'enfant repéré inapte à poursuivre une " scolarité normale " est testé, classé, souvent et malheureusement étiqueté afin d'être orienté dans une structure adaptée à ses troubles : " les administrations s'efforcent de classer et répartir les enfants par catégorie plus ou moins arbitraires et artificielles qui constituent autant de cloisonnement et de renfermement " comme le dit Maud Mannoni dans Education impossible. Comment pouvais-je échapper à cette nosographie ? J'avais repéré, au début de mon stage dans le service, cette tendance que j'avais à vouloir nommer en terme de pathologie, un comportement d'enfant : " Maxime doit être autiste, il ne me parle pas et reste assis dans son coin sa peluche sous le bras ".
Or, je suis d'accord avec Maud Mannoni lorsqu'elle affirme " que de vouloir classifier à tout prix, il y a un risque de s'intéresser d'avantage à la classification qu'à la souffrance du malade "
Donc la tendance antinosographique consiste à rejeter toute classification en partant du fait que chaque malade a son histoire, ses particularités irréductibles à des catégories nosographiques et que toute tendance classificatrice est réductrice et dangereuse car elle fait méconnaitre ce qui est le plus important, à savoir justement les caractéristiques individuelles de chacun. La philosophie de l'équipe avec qui j'ai travaillé confirmait cette idéologie. Toutefois, il est difficile d'envisager un fonctionnement, une attitude sans aucune classification, car l'esprit humain à besoin de repère, ne serait-ce que pour communiquer et reconnaître les choses dans un discours commun. Cependant afin de ne pas enfermer l'enfant dans un étiquetage facile, j'ai volontairement choisi de ne pas consulter d'emblée les dossiers constitué par l'équipe afin de ne pas cloisonner l'enfant. Cela me permis de découvrir les enfants tels qu'ils voulaient se présenter à moi sans aucun. a priori mais aussi pour m'éviter de m'enfermer dans un discours qui n'était pas le mien...

Je remarquais ainsi que les emplois du temps des enfants au sein de l'hôpital étaient biens chargés entre l'école, les ateliers ou les prises en charges individuelles. Aussi je n'eus pas la prétention de proposer un atelier hebdomadaire, vu la durée de mon stage et les emplois du temps. Cependant on me proposait toutefois de m'inscrire dans le cadre de l'atelier piscine qui avait lieu tous les mercredis matin à la piscine de l'institut Saint André à Cernay.
Ce qui m'a également heurté, dans la prise en charge des enfant, c'était cette rigueur administrative qui existait : pour pouvoir organiser une activité en dehors de la structure hospitalière, il fallait impérativement faire signer un ordre de mission par plusieurs personnes ce qui retardait la mise en place d'une activité où une sortie à l'extérieur.

1 L'atelier piscine :

C'est un atelier auquel j'ai régulièrement participé le mercredi matin en collaboration avec une éducatrice spécialisée, un moniteur éducateur et en présence de 8 enfants âgés de 5 à 9 ans. Durant cet atelier j'ai plus particulièrement suivi une enfant de 8 ans (Laetitia). C'est une jeune fille qui s'approprie l'adulte dans une relation de type fusionnel et qui au départ vous interpelle car elle sollicite souvent la présence de l'adulte et est très peu en contact avec les autres enfants. Dès les premières séances j'observais qu'elle recherchait des contacts physiques permanent : attraper les mains, s'agripper au cou, sur le dos ... et je voyais qu 'elle était vraiment déstabilisée dans un milieu hostile (changement de position, manière de se déplacer...). Je repérais que Laetitia était prise de crises d'angoisses et notamment lorsqu'elle n'avait plus ses repères de terriennes. J'ai ainsi entrepris une mise en confiance et surtout au travers du regard et de la parole en la rassurant et en l'encouragent dans sa progression. J'ai aussi tenté un travail sur le deuil de la ceinture qu'elle portait lors des premières séances afin de lui faire ressentir la notion de profondeur " là tu as pied ", " là tu n'as plus pied " et qu'elle découvre peu à peu la sensation de flottaison. Ceci supposait donc une attention de tous les instants afin de la sécuriser et de l'accompagner pour éviter une phobie de l'eau dut à un événement négatif (comme boire la tasse par exemple) pouvant amener une régression dans sa progression.
L'acceptation de la suppression de la ceinture dut s'opérer en douceur sur 2 ou 3 séances jusqu'à ce qu'elle fut plus ou moins à la l'aise, dans l'appropriation de cette nouvelle situation, mais il était évident qu'une certaine crainte quelque fois paralysante pour elle se ressentait encore. J'inventais dès lors des jeux à l'aide d'objets flottants (planches, tapis, balles) afin de faire du ludique (cabane sur l'eau, train en planche...) et de rendre ce temps dans l'eau agréable et plaisant pour tenter de diminuer les appréhensions qui l'envahissaient.
Au bout de quelques séances je remarquais une progression car Laetitia avait de l'appétence dans ce type d'apprentissage et l'on sentait au fur et à mesure qu'elle prenait du plaisir à venir à la piscine. Ainsi, elle ne mettait désormais plus la ceinture, elle n'en faisait même plus la demande... De plus on pouvait peu à peu observer un début de perte des appuies en petit bain avec des exercices de différents type : se coucher sur le dos ( chose pas évidente car il y a perte des repères visuels), se coucher sur le ventre, se propulser après avoir pris appui sur le mur...
Laetitia commençait également à mettre fébrilement la tête sous l'eau dans un l'abs de temps très court mais uniquement sur ma demande et non pas spontanément.
Cependant, je voyais tout de même que la présence de l'adulte était encore indispensable pour elle et le travail qui m'incombait par la suite était un travail de séparation de l'adulte afin de devenir peu à peu autonome dans l'eau. Ainsi à la fin du stage elle sollicitait moins la présence de l'adulte en petit bain mais il était indispensable en grand bain. Il me semble qu'à présent Laetitia à des capacités, et des dispositions certaines dans l'initiation de l'apprentissage des nages et ce serait, je crois un travail à approfondir par la suite.
La douche était également un aspect à travailler avec Laetitia: en effet on pouvait constater une carence du coté de la toilette et de la relation au corps. Aussi je mettais l'accent sur la propreté ; se frotter avec du savon, emmener un shampoing pour se laver les cheveux, apprendre à se coiffer...
Ainsi mon travail dans cet atelier s'arrêtait là et je pouvais constater qu'en dehors de ce temps ci, j'avais plus ou moins réussi à établir de bonnes relations avec Laetitia et notamment au sein de l'institution. Cependant il fallait encore que je fasse attention à ne pas devenir l'adulte avec qui Laetitia recherchait la relation fusionnelle et ainsi je devais tout de même mettre des limites car souvent elle me sautait dessus ou m'attrapais dans le cou et notamment lors des récréations.
Mis à part cette prise en charge, j'ai également pu faire un travail individualisé autour de l'outil informatique.






2 Travail avec l'ordinateur :

Durant la première moitié de l'année scolaire (de septembre à janvier) nous n'avions que deux enfants dans le groupe le matin étant donné que les autres enfants étaient pris en charge par une institutrice spécialisée.
J'ai donc proposé à l'équipe de prendre un des deux enfants de temps à autre durant une demi heure à trois quarts d'heure selon la disponibilité de celui-ci afin de lui faire découvrir l'outil informatique.
Ainsi je proposais à Charline de temps à autre de m'accompagner dans la salle vidéo ou était mis à disposition deux ordinateurs et deux logiciels " Adibou " et " Arc en Ciel ".
Je n'ai, bien entendu, pas choisi Charline par hasard pour cette activité particulière car je l'avais souvent observé dans le groupe et dans son mode de fonctionnement. Tout d'abord j'ai pu remarquer que Charline est d'une nature explosive, elle avait un comportement qui pouvait s'apparenter à de l'hyper activisme. En effet c'est une enfant de 8 ans qui ne peut se concentrer sur une seule chose à la fois, on peut même prétendre qu'elle à tendance à pas mal s'éparpiller et à toujours ce besoin de savoir qui fais quoi et ou. Elle a envie de commencer milles choses à la fois, elle peut commencer un puzzle, enchaîner dans la minute de la pâte à modeler pour continuer par un dessin et ainsi de suite. C'est une véritable boule de nerf qui semble très angoissée dès qu'il y a un vide c'est à dire une absence d'activité.

Je pensais donc essayer de la canaliser sur une seule chose, dans un endroit calme où il n'y avait que nous deux pour éviter de la déconcentrer, elle qui était quasiment dans l'incapacité de s'attarder à une seule tache et de l'accomplir dans son intégralité.
Dans les premiers temps de cette prise en charge individuelle, je constatais que Charline semblait satisfaite par cette situation particulière et qu'elle prenait du plaisir à m'accompagner durant ces séances. Je sentais chez elle une excitation particulière car elle se précipitait en courant devant la salle informatique à chaque fois que nous y allions (cependant il fallait faire attention à cette impression car cette excitation faisait partie de son mode de fonctionnement habituel...)
Ainsi je constatais très vite qu'elle avait déjà des connaissances de base dans cette activité et qu'elle s'était déjà familiariser avec l'outil informatique (elle n'avait aucun mal à mettre en marche l'ordinateur). En règle générale elle était capable de se concentrer sur un logiciel durant 10 bonnes minutes ce qui était déjà considérable. Je sentais qu'elle pouvait être présente, furtivement soit, car elle était en face d'un cadre très contenant (lieu, support informatique et présence d'un adulte) et qu'elle était à l'écart de l'environnement quotidien qui l'angoissait terriblement et notamment la présence d'autres enfants et adultes. J'étais satisfait par ma démarche car ce cadre là était pour moi, stagiaire, un des seul support ou je pouvais la canaliser. Aussi je remarquais qu'un transfert positif s'était établi dans cette relation particulière.
Ainsi je conclurais par le fait (impression personnelle) que non seulement ce cadre là me semblait thérapeutique, en effet il permit à Charline de se structurer mentalement un petit moment en palliant ses angoisses à travers ce support, mais que cela avait également un caractère éducatif dans la transmission d'un savoir faire (utiliser un ordinateur).


3. Le séjour thérapeutique

Durant mon stage j'ai participé à un séjour thérapeutique du 15 au 19 octobre 2001 à Labaroche avec 8 enfants et 4 adultes.

Circulaire 70 du 11.12.1992
" Les séjours thérapeutiques : il s'agit là du déplacement d'une équipe de soins et des patients qu'elle prend en charge, pour lui offrir dans un milieu inhabituel, des expériences nouvelles : dès lors que ces séjours s'inscrivent dans la continuité d'un projet de soins et que toutes les dispositions sont prises pour en assurer une organisation satisfaisante, il n'y a pas lieu de faire obstacle au déroulement de tels séjours : le plus souvent ces séjours sont destinés à des enfants ou des adolescents hospitalisés à temps complet ou partiel "

Il me semble que dans ce séjour il ne s'agissait pas de transporter l'institution et l'établissement dans un autre lieu où la dynamique interpersonnelle ne serait pas modifiée.
Aussi j'ai pu constater que si l'institution soignante ainsi que les enfants restent les mêmes et quel que soit le lieu où ils se transportent, il apparaît clairement (en observant les comportements de chacun) que le changement de cadre ou de paysage peut permettre un autre soin qui ne soit pas considéré comme de simples vacances.
Aussi la première chose qui m'a frappé dès le départ dans le bus, c'était la réaction des enfants face à la séparation d'avec la famille et des proches, vécu pour certains comme un véritable calvaire, une privation, une frustration douloureuse :

Laetitia ne parlait pas durant le trajet, elle était emmitouflée dans sa veste le visage plein de rougeurs et les larmes aux yeux. " je ne veux pas y aller " disait elle le visage décomposé...
Elle eut cette réaction durant les deux premiers jours du séjour et nous devions la contenir tour à tour en la rassurant, en lui expliquant tout ce que nous allions faire pendant ces cinq jours. L'acceptation de cette séparation d'avec sa mère et son père pris du temps mais plus on approchait du retour et plus Laetitia semblait retrouver sa joie de vivre habituelle.

Morand quant à lui vivait mal cette séparation, d'autant plus durement, que son père était depuis quelques mois en Colombie. Aussi il éclata en sanglot dès que sa mère ne l'appelait pas un jour. Il s'effondrait dans la cuisine en pleurant et refusait de s'alimenter. A travers son comportement nous avons pu nous rendre compte que cette séparation était une véritable torture pour lui. Dès lors je l'accompagnais plus individuellement dans les tâches de la vie quotidienne ( coucher, douche...) en basant ce suivi sur une pratique relationnelle forte en tentant la mise en mots de sa souffrance afin qu'il traverse au mieux cette phase douloureuse. Ainsi il y eut des moments où Morand se calmait et semblait rassurer et notamment lors du coucher où je discutais avec lui ou lui racontais une histoire comme sa mère avait l'habitude de le faire à la maison. Cette perte de repères qu'il avait à la maison et qui était primordial dans son fonctionnement le perturbait. Il fallait faire attention à ne pas supprimer quelques unes de ces habitudes, comme mettre le dentifrice sur sa brosse à dent, lui donner son nounours ou bien encore laisser la porte ouverte la nuit ce qui le contenait et le rassurait. Tout ces petits riens qui a ses yeux était tout. Aussi nous comptions les jours passés afin de dédramatiser ce séjour.( A la fin de ces 5 jours il m'offrit une lampe de poche pour me remercier de l'avoir aider...)
D'autres enfants comme Geoffrey, Kévin ou Pierre ne semblaient pas être perturbés par ce séjour : en effet Geoffrey et Pierre avaient l'habitude de partir en séjour et Kévin était heureux de quitter son foyer malgré sa maladie (la mucoviscidose) qui l'empêchait souvent de faire les activités dont il avait envie.

Malgré ces moments pas forcément agréables, que ce soit pour l'enfant ou pour l'adulte, les paramètres inhabituels engendrés par un séjour, comme de vivre ensemble 24 h sur 24 ont créer des relations privilégiées entres les enfants, les adultes et les enfants avec les adultes :
Au travers d'activités comme la pétanque ou la piscine j'ai pu accompagner les enfants d'une façon différente qu'à l'hôpital. Je remarquais que les échanges et les sollicitations fûrent fructueuses, notamment avec Kévin qui m'interpellais énormément pour que je joue avec lui, alors qu'à l'hôpital il aimait flâner seul autour d'une bande dessinée. Je remarquais que les comportements de la quasi-totalité des enfants étaient différents et notamment quant à l'ouverture de relations basées sur le langage.
Les adultes aussi, étaient différents, on pouvait parler sans retenu et sans jugement sur nos journées, ce que l'on ne faisait pas forcément en temps normal. " Hors les murs " de l'hôpital il semblait que l'on était plus spontané et plus ouvert, il n'y avait pas de retenue, pas d'hypocrisie et cela m'a permis il est vrai d'aborder la suite de mon stage plus sereinement. De plus, l'étiquette de stagiaire qui me collait à la peau dans l'hôpital, semblait un peu s'estomper, et je sentais qu'un regard différent s'ouvrait sur moi ce qui me donnais peu à peu un peu plus de confiance dans mon travail. On se retrouvait le soir autour d'un thé ou d'un café tous ensemble lorsque les enfants étaient couchés et nous discutions de la journée (sans aucune retenue) sans la présence d'un psychologue ou d'un psychiatre, c'était des moments très constructifs et volontaire (on n'a pas forcément toujours envie d'assister à une réunion institutionnalisé avec un caractère obligatoire...).
Nous constations également de nouvelles amitiés naissantes entre les enfants et notamment entre Pierre et Jérôme qui ne se quittaient plus et qui demandaient même à prendre le bain ensemble ou encore entre Maxime et Laetitia qui aimaient se retrouver à l'extérieur du groupe.
La richesse des échanges qui s'établirent durant ce séjour permirent de construire un ensemble très positif pour les adultes et les enfants et cela restera un des moments forts de mon stage.

Troisième partie :Les enjeux du jeu en hôpital de jour

J'ai choisi de travailler cette question car j'ai pu constater que le jeu en hôpital de jour était quasi permanent et qu'il était inévitable d'en parler car il représente un support de travail inépuisable dans nos missions au quotidien.
Montaigne écrivait : " Le jeu devrait être considéré comme l'activité la plus sérieuse des enfants ".
Durant mon stage il m'est apparu que ce support ne représente pas uniquement un passe- temps agréable, mais une affaire sérieuse et importante.
Et notamment en hôpital de jour où comme je l'ai dit auparavant, le temps consacré aux jeux est important, que ce soit avec de la pâte à modeler, des cubes, des voitures, des légos, des livres etc...
Après avoir essayer de donner une définition du jeu (au combien difficile) je vais tenter de relater quelques enjeux du jeu que j'ai pu constater dans ma pratique, que ce soit pour l'adulte soignant ou l'enfant en souffrance.

1 Définition du jeu :
D'emblée le mot " jeu " induit automatiquement une myriade d'images et de représentations qui comportent des acteurs différents (de par leur appartenance socio-culturelle), des décors différents (les divers lieux ou l'on accueille des enfants), des scénarios différents (jeux sportifs, jeux de règles, jeux symboliques etc. ). Cette myriade d'images fait surgir à son tour des questions diverses renvoyant à celui qui se laisse aller, aux associations libres sur le thème du jeu ...

Certaines études récentes montrent que le jeu est un terme général qui recouvre de très nombreuses activités appartenant à des genres différents.
Selon la définition du dictionnaire le jeu est une activité physique ou intellectuelle visant au plaisir. Le concept même du jeu est difficile à définir car il est tellement vaste.
Je retiendrais ainsi les définitions de l'historien néerlandais Johan Huizinga et du philosophe français Roger Caillois. Pour eux, le jeu est une activité volontaire, libre, qui s'accomplit dans des limites définies de temps et de lieu " suivant une règle librement consentie, mais complètement impérieuse ". Il a un caractère improductif, gratuit, s'accompagne d'un sentiment de plaisir et nous amène loin de la " vie courante ".

Historiquement , la place du jeu est liée à celle de l'enfant dans la société. Pour Jean-Jacques Rousseau, le jeu est une activité naturelle et bonne de l'enfant. Avec le développement de la bourgeoisie, les mères font moins d'enfants, les élèvent mieux et les morts en bas âge sont plus rares. L'enfant devient alors un investissement pour l'avenir. C'est aujourd'hui le règne de " l'enfant roi " enfant consommateur et moteur de la consommation familiale...





2. Le jeu, un terrain d'observation incontournable pour le soignant

C.G.J PULLES écrivait dans la guérison par le jeu que " le jeu est le moyen le plus approprié pour observer l'enfant parce qu'il est pour lui le meilleur moyen d'extériorisation et d'expression. C'est en jouant, en maniant les objets et les jouets qu'il apprendra à connaître et à maîtriser son univers intérieur "

Ainsi, observer un enfant qui joue nous renseignes inéluctablement sur ce qu'il est et sur ses manières de fonctionner. Plus important pour nous professionnels, le support du jeu et notamment du jeu libre ( jouer sans contraintes, sans l'adulte dans un espace défini) nous permet d'observer les dysfonctionnements et les symptômes de l'enfant qui font de lui un enfant en souffrance. Je dis celà en tout état de cause car c'est notamment aux travers de manières de jouer que j'ai pu comprendre le fonctionnement de certains enfants :Ainsi les goûts de l'enfant, sa personnalité, ses humeurs transparaissent dans ses activités. Il communique ou non avec les autres selon des règles de jeu préétablies ou au gré de son imagination. Les autres sont présents sur le terrain de jeu ou restent invisibles, vivant symboliquement dans la tête de l'enfant. Celui-ci est acteur de son jeu, le met alors en scène : il anime ses personnages imaginaires, des compagnons de jeu idéaux et disponibles :

" Maxime est un enfant qui joue peu. Il est très rarement en contact avec les enfants et les adultes . Il aime se retrouver seul dans un coin avec une figurine représentant un soldat qu'il attache systématiquement autour d'un fil et qu'il jette devant lui avant de le ramener en le tirant par le fil. Curieusement ce comportement me rappela le jeu de la bobine de Freud. Il s'attardait longuement à cette tâche minutieuse que de rembobiner la figurine avant de la jeter à nouveau. Il pouvait passer des heures à s'attarder à cette tâche si nous ne l'interrompions pas. Chaque jour il répétait minutieusement la scène du petit soldat attaché à un fil. Aussi il m'est apparu que ce jeu là (propre à Maxime) semblait lui permettre de vaincre ses angoisses : celles de venir à l'hôpital de jour. Très proche de sa mère, chaque jour de séparation était difficile pour Maxime. Ainsi ce type de jeu qu'il mettait en œuvre très tôt le matin, pratiquement à l'arrivée dans le service contribuait à combler l'absence de la mère. "

" Geoffrey quant à lui était un jeune garçon de 9 ans qui me perturbait énormément : il ne m'écoutait jamais et avait fréquemment des comportements violents que ce soit en actes ou en paroles avec les enfants et les adultes. Souvent je l'observais dans sa manière de jouer dans la cour : Aussi, il se prenait souvent pour le chef des dinosaures et les autres enfants devaient se plier à ses règles et ses ordres : " attrape le ", " tue le " et toi " mange le " répétait t'il sans cesse à ses camarades en poussant des hurlements bestiaux. Très vite nous constations que ce " leader " de la cour prenait plaisir à être le plus fort et le plus monstrueux . Cette position nous faisait froid dans le dos car il prenait un plaisir quasi jouissif dans cette situation de puissance voir même de surpuissance face aux autres enfants. De plus nous constations que les autres enfants n'étaient que des objets à ses yeux qu'il manipulait à son bon vouloir, des objets qui lui permettait d'exister au travers de ce jeu dans un imaginaire où il pouvait tout dominer. Très vite il devenait violent avec ceux qui ne faisaient pas comme lui le voulait, et là, débutait alors un défilé de coups de pieds ou de coups de poings que nous nous efforcions d'interrompre. Geoffrey ne se rendait pas compte de la gravité de ses gestes lorsqu'il faisait mal à un autre, il restait insensible, en n'ayant aucun remords. Nous nous inquiétions à son sujet, d'autant plus que ces traits psychopatiques observés dans ses jeux ne s'estompaient qu'après l'intervention de l'adulte. Ce type de comportements devenaient de plus en plus fréquent chez lui, de telle sorte, qu'à terme cela en devenait une habitude, un rituel. "

" La manière de jouer de Charline, me fit comprendre très vite qu'elle avait un comportement hyperactif : elle s'appropriait un jeu après l'autre sans aucune finalité et sans rangement. Tous les matins je la voyais jouer avec de la pâte à modeler avant d'enchaîner sur un livre, puis sur un jeu de société pour finir avec un revolver en bois. Aussi c'est au travers de ses jeux que je compris la présence de cet hyper activisme.

Ainsi observer l'enfant qui joue nous permet, de déceler les comportements de l'enfant qui deviennent des symptômes dès qu'il y a répétition...Grâce au jeu l'enfant peut vivre sa symptomatologie sans aucune retenue. La manière de jouer et l'invention de certains jeu comme celui de Maxime ou de Geoffrey nous permettent de mieux comprendre certains comportements et ce qui ce joue pour l'enfant.
Ainsi le jeu pour moi m'a permit de comprendre les traits autistiques de Maxime, l'aspect psychopatique de Geoffrey ou l'hyper activisme de Charline, comportements que je n'arrivais pas à observer dans d'autres contextes. Le support du jeu m'a été utile pour la compréhension de l'élaboration de projet de soin et ce que j'y est observé m'a permis de mieux cerner les enfants dans leurs souffrances. De plus les observations des jeu renseignent indubitablement le psychiatre et les psychologues et leurs permettent de mieux interpréter les souffrances afin d'axées les orientations thérapeutiques et les soins. Souvent en réunion de synthèse l'équipe s'attachait à faire un compte rendu du jeu des enfants au psychiatre afin d'avoir des indications sur les orientations à suivre...

3. Le jeu, aménagement de la séparation

La fonction, peut être la plus classique du jeu dans le développement de la personnalité est celle d'un aménagement de la séparation : celle décrite par Freud à propos de son petit fils " le jeu de la bobine " où il montre très bien que celui-ci maîtrise la séparation d'avec sa mère. Freud opère alors un développement sur la fonction de maîtrise de la séparation que procure ce jeu.

De plus le caractère répétitif de ce jeu est un élément primordial pour les enfants et notamment pour des enfants hospitalisés en hôpital de jour qui pour beaucoup, comme je l'ai observé, ont du mal à se séparer de leurs mères et semblent former un tout avec elle ; la séparation mère bébé à du mal à s'opérer. Ce type de jeu permet donc à ces enfants comme Maxime ou Morand d'exercer une maîtrise sur un environnement qui leurs échappes.
Ainsi les séparations et les ruptures sont inhérentes à la vie et nécessitent la mise en œuvre de toutes nos capacités d'adaptation : s'éloigner c'est aussi découvrir, varier ses expériences physiques et affectives.
Aussi chaque objet, chaque matériel mis à la disposition de l'enfant lui permet d'aborder le monde de son point de vue, différent du notre ou de celui de sa famille.
Dès lors chaque matin nous nous attardions à laisser les enfants s'imprégner de l'hôpital à leurs manières : Maxime avait son rituel habituel du soldat alors que Morand jouait systématiquement avec un tube en plastique. A leurs façon, ils investissaient les lieux en créant leurs jeux permettant dès lors une séparation sécurisante de chez eux afin qu'ils puissent mieux apprécier leurs journée et notamment l'heure de l'école qui succédait à ce temps libre du matin. Cette liberté que l'adulte laissait à l'enfant lui offrait la possibilité de mieux vivre cette séparation et cela au travers du jeu...

4.Le jeu, création d'un espace transitionnel

Winnicott écrivait : " L'enfant qui joue habite une aire qu'il ne quitte qu'avec difficulté, ou il n'admet pas facilement les intrusions ".

De cet aire l'enfant rassemble des objets ou des phénomènes qui appartiennent à la réalité extérieure.
Que nous dit Winnicott ? Que le jeu commence avec l'humain aux toutes premières interactions parents/ enfants. Dans ces liens précoces, c'est l'indiférenciation qui domine. L'enfant est encore comme dans le ventre de sa mère, proche d'elle et du père près d'elle, mais si proche que cette fusion n'est pas vraiment relationnelle : les parents sont reconnus mais la perception des corps est partielle, ils sont aimés mais pas tout à fait comme des personnes. Aussi le jeu ici est en gestation dans cette relation, et il n'y a pas encore de jeu entre eux (parents / enfants).

La mère soutenue par le père, vit une sorte de régression identificatoire à son bébé et tente de répondre parfaitement et immédiatement à tous ses besoins, de le confirmer dans l'illusion qu'il est tout puissant. C'est ce que Winnicott appelle la "préoccupation maternelle primaire "
Peu à peu, une distance va s'instaurer qui va permettre à l'enfant, s'il a été auparavant assez porté, choyé, illusionné, de se séparer, d'exister par lui-même, de supporter de courtes attentes, de courtes absences. C'est la désillusion. A noter que cette distance s'instaure aussi graduellement pour les parents, la souffrance de l'éloignement étant réciproque dans les premières semaines, qu'elle prenne la forme d'un baby blues ou de cette préoccupation maternelle primaire. La mère devient alors moins parfaite. Juste suffisamment bonne.

Lors de cette prise de distance, Winnicott montre qu'il existe une étape indispensable aussi bien aux relations ultérieures qu'à l'accès à la réalité et au symbolisme, à la santé mentale et au jeu qui nous intéresse. C'est dans cette étape où se constitue l'espace transitionnel, qui commence par l'investissement d'un objet ou de plusieurs objets( ours, chiffon, mouchoir de la mère etc.). Ces objet que beaucoup d'enfants amenaient de chez eux ( Maxime ramenait une peluche en forme de tortue et Charline un mouchoir) satisfont le désir de sécurité et d'oralité du bébé : téter, porter à la bouche, toucher le corps de la mère..., en continuité avec l'investissement de son propre corps et lui permettant de lutter contre l'angoisse dépressive de la perte temporaire de la mère.
Cet objet, ou " première possession non-moi " puisqu'il est près de l'enfant en même temps que de la mère qu'il représente en son absence, mais qu'il n'est ni lui, ni elle, devient progressivement transitionnel dès lors que l'enfant a la certitude qu'il est proche de lui, de sa mère mais qu'il n'est pas lui même puisqu'il résiste à ses attaques, c'est même pour vérifier cela qu'il l'attaque ; il y a autant de séparation que de lien dans le transitionnel.

Ainsi l'objet ou les objets transitionnel, ni intérieur ni extérieur, ni présent ni passé, ni totalement imaginé, ni complètement réel, relie en même temps qu'il les sépare l'enfant et sa mère, l'enfant et le monde extérieur, l'imaginaire et la réalité. Cet objet est constitutif d'une aire transitionnelle, toujours en construction, l'important étant l'inconnu que l'on a à y découvrir, à y inventer, aire potentielle de compromis et de repos, ou la lutte entre intérieur et extérieur, vrai et pas vrai n'existe pas.
La capacité de vivre dans cet espace transitionnel, en lien avec soi- même, son corps et ses émotions autant qu'avec la réalité externe qualifie, selon Winnicott, l'individu normal. C'est ici que commence le jeu, occupation légère et sérieuse qui permet de constituer sa réalité, d'expérimenter le monde, de s'approcher de soi-même autant que des autres. Ainsi, cette aire transitionnel tellement importante pour l'enfant est caractérisé par le jeu.

Aussi, des enfants comme Maxime ou Morand sont dans cette phase de désillusion et il faut favoriser et stimuler le jeu afin que cette séparation se fasse progressivement et que les enfants se construisent peu à peu une identité propre (ce qui n'est pas probable) mais je pense que de persévérer dans ce sens pourra au moins leurs assurer des journées moins angoissantes et une meilleure approche du monde extérieur si difficile pour eux.

Il me semble que c'est à travers le jeu qu'ils vivent le mieux leurs souffrances. Par là je pense que le jeu a une fonction émancipatrice, il permet à l'enfant de faire ses premières expériences dans des conditions relativement favorables.
5.Le jeu et le rapport au réel

Le jeu semble être le mode privilégié de l'expression enfantine. L'enfant joue constamment, c'est là une observation courante. Dans les situations extrêmes, éventuellement les plus tragiques, l'enfant joue comme si pour lui le jeu, activité étonnante, variée et riche, constituait une manière d'être nécessaire.
Sigmund Freud, dans sa description faite des " démarches mystérieuses et sans cesse répétées d'un jeune enfant âgé de 18 mois " (au- delà du principe de plaisir, Paris, Payot, 1951, p 14), nous montre à quel point le jeu permet d'assimiler psychiquement un événement impressionnant, à s'en rendre maître.
En substituant l'activité du jeu à la passivité avec laquelle il avait subi un événement pénible, l'absence de la mère, l'enfant pouvait supporter cette situation sans protestation, en reproduisant avec des objets qu'il avait sous la main, sa disparition et sa réapparition, il transformait la réalité d'une situation pénible en jeu.
Selon Freud, le jeu s'inscrit dans le principe de plaisir (loi qui régie l'activité psychique : l'objectif est d'éviter le déplaisir et de rechercher le plaisir immédiat) et néanmoins en jouant, l'enfant reproduit un événement pénible pour mieux le maîtriser.
Il transforme par là précisément cet événement en une expérience jubilatoire. Il cherche à exercer un temps sa toute puissance, malgré l'absence de sa mère, peut-être parce que son jeu précède le retour joyeux de sa mère.
Tout se passe comme si l'enfant qui joue, savait de façon pertinente que faire semblant ne se réduit pas simplement à être. Si par le jeu, l'enfant prend un recul face à la réalité, il garde aussi une distance face à ce qu'il joue. L'espace-temps du jeu implique que l'enfant n'est plus tout à fait ce qu'il est dans la réalité : il est lui même et du même coup, un autre.
" C'est précisément parce que l'enfant parvient à saisir la dimension proprement symbolique du jeu de faire semblant, qu'il parviendra par la suite à faire la distinction entre la réalité et la fantaisie et également à décoller de la réalité plate et brute, à certaines occasions, et à ne pas se perdre dans la fantaisie pure et simple " Pelsser R, L'accès au symbolique, les contes et les jeux d'enfants, Paris, L'information psychiatrique,1986
Le jeu, dans la mesure où l'enfant s'y engage, présente une sorte de refuge, de havre " pour l'individu engagé dans cette tâche humaine incessante qui consiste à maintenir la réalité intérieure et la réalité extérieure distinctes, et néanmoins étroites en relation " Winnicott D.W, jeu et réalité, Paris, Gallimard, 1975, p91.

6. Le jeu comme moyen d'éviter l'échec...

Dans le jeu et plus particulièrement dans le libre jeu, c'est l'enfant qui maîtrise le développement du jeu, c'est lui qui décide. Le jeu dans ce contexte rétablit une possibilité de décision et ainsi une position plus active de l'enfant. Il réalise ainsi des expériences sans risques puisque ce n'est pas un exercice scolaire, ni un exercice de la vie quotidienne ou l'échec est bien souvent considéré par l'enfant comme une sanction...
Une des caractéristique du jeu est que l'échec n'est pas une sanction : en effet on recommence autant de fois qu'on le désire, on peut effacer l'échec, comme deux joueurs d'un jeu de société peuvent jouer et recommencer une autre partie.
Le jeu est essentiel dans la mesure ou il permet de se projeter dans un univers de fiction ou tout est possible...
Ceci est primordial pour les enfants fréquentant l'hôpital de jour car la plupart ont le sentiment d'avoir subit jusque là que des échecs et notamment des échecs scolaires : Pierre 6 ans et nouvel usager depuis septembre 2001 me disait souvent en arrivant le matin : " De toute façon il n'y a que des tarés ici, moi je veux retourné dans mon école, j'en ai marre... "
Le jeu permet ainsi d'éviter de revivre ces situations qui pour les enfants sont perturbatrices et dans le jeu ce danger là est écarté :

Quand Kévin détruisait la tour en bois que Laetitia construisait, elle n'était pas perturbé puisqu'elle recommençait aussi tôt et ainsi par la suite c'est elle même qui s'amusait à la détruire avant de reconstruire. Il semble que les enfants rencontrent au cours de leurs développement assez d'échecs et le jeu leur permets de prendre plus d'assurance dans la mesure ou celui-ci est inexistant.
Aussi il me semble que ce que l'enfant apprend ici et qui est important dans le jeu, c'est peut-être que lorsqu'il perd, le monde ne cesse pas d'exister. S'il perd une partie, il pourra gagner la suivante.


7. Le jeu, une activité créative et la quête de soi.

" C'est en jouant et seulement en jouant, que l'individu, enfant ou adulte, est capable d'être créatif et d'utiliser sa personnalité toute entière. C'est seulement en étant créatif que l'individu découvre le soi "

Winnicott aborde la question de la créativité (et il y a bien création lorsque l'enfant joue) dans la perspective d'un dégagement d'avec la réalité. " Il s'agit avant tout d'un mode créatif de perception qui donne à l'individu le sentiment que la vie vaut la peine d'être vécue ". Jouer permettrait donc au sujet d'échapper à la soumission qu'impose la réalité et ses exigences parfois mal supportées par les enfants (et par extension pour les adultes).

La quête de soi, et donc la construction de la personnalité, passerait par la possibilité que l'individu a de créer. Par extension, et si nous admettons que jouer est avant tout un acte créatif, l'action de jouer est un acte constitutif de la personnalité car elle fait entrer le sujet dans la création.
Ainsi lorsque l'enfant joue, il ne se soumet plus à la réalité du monde extérieur mais entre dans la créativité ou son Soi en construction s'exprime pleinement. La quête de soi serait donc cette recherche permanente pour le sujet d'un être créatif qui ne se soumet pas simplement aux contraintes de son environnement.

En somme, en jouant l'enfant fait appel à sa pulsion créative qui autorise le dégagement nécessaire d'avec les contraintes de son environnement. Ainsi, le sentiment que la vie vaut la peine d'être vécue naît peu à peu. C'est aussi parce que jouer enclenche cette dynamique, que l'activité ludique est un support essentiel à la construction de la personnalité de l'enfant.







8. Le jeu support de la relation éducative, de la communication verbale et non verbale :

Il est évident que l'essentiel de la relation éducative passe par le langage et la communication. Hors, bien souvent les enfants que je cotoyais chaque jour avaient des difficultés à s'extérioriser et à communiquer avec les autres. C'était notamment le cas de Maxime ou de Laetitia. Très vite je compris que le jeu servait très souvent de support à la relation. Ainsi lorsqu'un enfant vous invite à entrer dans son jeu- monde il s'opère alors des transfers tel que la communication devient possible dans un irréel que l'enfant s'approprie et qu'il maîtrise ; dans ce monde là il se sentira en sécurité et les barrières protectrices qu'il se crée face à la réalité et notamment pour éviter les angoisses, s'estompent .
Au début de mon stage Maxime ne m'adressais jamais la parole et dès que j'essayais de l'approcher pour lui demander comment s'était passer sa soirée à la maison, il me fuyait et allait rejoindre un des canapés en prenant une peluche dans les bras...
Dès lors j'évitais de l'approcher trop brusquement pour éviter de le mettre mal à l'aise et je décidais d'attendre que lui m'attire dans son monde.
Un jour j'étais assis sur une chaise et tout d'un coup il s'approcha de moi en me caressant les cheveux. Aussi je ne bougeais plus et je sentis qu'une première communication non verbale était en train de s'établir. Pour la première fois Maxime ne me fuyait pas. Puis, d'un ton rassuré il me dit : " Je suis le coiffeur et je vais te couper les cheveux ", je répondis " d'accord " et là une communication et un échange verbal était entrain de s'établir au travers du jeu du coiffeur. Ainsi tout en me malaxant les cheveux méticuleusement, il me raconta que sa mère lui avait joué un mauvais tour et qu'il habitait une maison bleu.
En effet Maxime avait l'habitude de regarder les dessins animés le matin avant de venir à l'hôpital et ce matin là sa mère lui coupa la télé car il ne voulait pas se préparer. Pour la première fois tout en jouant au coiffeur Maxime me renseigna sur une chose réelle et non imaginaire, sur quelque chose qui appartenait à sa propre histoire ce qui était extraordinaire pour moi qui désespérait depuis quelque temps par ma difficulté à entrer en contact avec lui. Ainsi souvent nous avons jouer au coiffeur et Maxime pouvait s'exprimer librement sans retenue dans le salon de coiffure !.

9. Le jeu comme expression de l'activité psychique de l'enfant :

Dans le jeu j'ai pu observer que l'enfant exprime ses peurs, ses angoisses, colères, doutes, violences, tendresses, modes d'identifications. Grâce à cette capacité à jouer. Celle-ci, qui naît de la représentation, est la condition fondamentale pour l'intégration et l'accession à son identité en tant que sujet actif dans le monde. Hors, il est important de dire que cette accession à une identité n'est pas évidente pour certains enfants rencontrés.
Aussi certains comportements permettaient de comprendre la pauvreté de leurs activités psychique et notamment dans la pauvreté des jeux.
Ainsi Morand passait les trois quarts de ses journées à se prendre pour un robot où " un jedi ". C'était quasiment la seule manière de se comporter qui le satisfaisait. Aussi afin de stimuler son activité psychique nous essayions de l'intégrer dans des jeux différents afin qu'il puisse exprimer autre chose que de la violence d'un robot qui voulait tuer tout le monde. C'était pratiquement chose impossible de plus qu'il avait du mal à s'intégrer avec d'autres enfants. Morand vivait dans son monde à lui sans identité propre et les difficultés qu'il avait à développer son activité psychique le laissait dans un monde irréel ou la place à la réalité était minime.
Ainsi je considère que le jeu peut contribuer à un développement de l'activité psychique pour l'accession à une identité propre : je suis un individu avec mes propres sentiments...
Mais cela n'est possible qu'avec l'accord de l'enfant, qui dès lors ne vit plus le jeu comme une contrainte et l'accepte Aussi, il faut sans cesse essayer de le stimuler et l'encourager en ce sens afin qu'il puisse accéder à une réalité propre...



10. Le jeu comme support à la relation, à la socialisation :

Un de nos objectifs principaux en tant que professionnels intervenant en service de pédopsychiatrie est de permettre à l'enfant (quand cela est possible), l'accès à une relation ou l'autre perdant son statut de non existence puisse être reconnu dans son altérité.
Wallon écrivait : " Le jeu peut être éducatif pour l'enfant dans la mesure où il lui permet de s'éprouver lui-même dans toute la diversité de ses aptitudes. Et ces aptitudes peuvent être des aptitudes purement subjective ou des aptitudes sociales "

Au travers du support du jeu, j'ai pu remarquer que les enfants présentaient un très grand nombre de conduites sociales : que ce soit à l'extérieur (dans la cour) où se trouvent les accessoires fixes habituels (tobbogans, balançoires...), dans une salle ou les enfants peuvent se déplacer librement, et, où ils disposent de jouets transportables, manipulables ou enfin dans une salle plus petite ou se pratiquent des activités ludiques assises (modelage, dessin, jeux) , les interactions entre les enfants étaient nombreuses : Ainsi j'ai pu constater que durant ces périodes ou les enfants sont complètement libres de jouer seul, ou avec des camarades de leurs choix, les deux tiers du temps sont consacrés à des relations sociales et cela malgré les pathologies. Il est vrai que chez les enfants dont les troubles étaient les plus profonds (autisme..) ces relations sociales ne s'opéraient quasiment pas. Cependant pour les autres j'ai pu observer que plus les activités étaient libres, plus les contacts sociaux étaient intenses. Ainsi les dynamiques interactives que j'ai pu relever étaient diverses et variées : J'ai pu observer de nombreuses imitations, coopérations et conflits. Ces interactions sont importantes pour eux car ils les préparent notamment à leurs futures vies d'adultes ou ces schémas se reproduisent dans les liens sociaux .
Ainsi combien de fois j'ai été patient et je me faisais soigner par Pierre qui jouait le médecin et par Laetitia et Charline qui jouaient les infirmières en chef. Ces situations permettaient de créer une relation sociale entre les enfants. J'ai souvent remarqué que le jeu favorisait cette socialisation si dure a mettre en place et ce support si particulier qu'est le jeu pour ma part, y contribue inéluctablement.






11. Le jeu, moyen de stimuler les apprentissages :

Pour ma part, jouer reste toujours l'occasion d'apprendre ; c'est une aide, un moteur pour les apprentissages et la façon la plus vivante de les approfondir.
Il faudrait presque dire que le jeu est le travail de l'enfant. En jouant l'enfant ne se rend pas compte qu'il apprend et la transmission de savoirs sera d'autant plus facile.
Avec les enfants de l'hôpital que j'ai cotoyé, le jeu à été un facilitateur pour l'apprentissage des mathématiques ou de la lecture : Avec des objets en plastique je jouais à la marchande avec Laetitia en lui demandant combien de fruits et de légumes elle avait dans son panier. Ainsi elle les sortait et les disposaient devant moi sur une table en les comptant.

Avec Pierre je jouais au maître d'école et il devit deviner les lettres que je dessinais sur le tableau.
Ainsi le jeu permet de travailler des acquisitions de bases, comme la reconnaissance des formes, des couleurs, des lettres et des chiffres.

Cependant il faut s'adapter au jeu de l'enfant en y intégrant, quand l'occasion se présente, des petits exercices simples que celui-ci inclura dans son jeu. Il faut que nous éducateurs soyons toujours en quête de créativité et de méthode afin de transmettre à l'enfant des savoirs et des connaissances qu'il n'a pas forcément envie d'assimiler face à un instituteur.
Le jeu permet cela et est un outil malléable à volonté permettant à l'éducateur de faire évoluer les situations à l'infini.


12. Conclusion


N'étudier que la croissance de l'enfant, le développement de ses fonctions, sans faire aucune place au jeu, ce serait négliger son mode privilégié d'expression par lequel il se structure progressivement lorsqu'il est soutenu par son environnement (d'abord constitué par la mère).

Il semble essentiel et très précocement, car il procure des moments d'apaisement indispensables où la douleur et la souffrance peuvent se dire sans être destructrices ; il permet l'émergence de potentiels, l'acquisition des savoirs, l'expression de tendances et d'attitudes. C'est une activité fondamentale qui témoigne ou non du bon fonctionnement psychique et qui aide à supporter le monde extérieur.
De nombreux philosophes et psychologues ont étudié longuement le jeu chez l'enfant. "La seule raison d'être du jeu pour la conscience de celui qui s'y livre est le plaisir même qu'il y trouve " écrit Lalande. Il est " détente nécessaire " dit Gutsmuth.

Ma démarche à été d'essayer de mettre en évidence les enjeux du jeu et notamment en hôpital de jour. Si ce travail m'a permis d'approfondir un domaine de réflexion engagé depuis la fin de mon stage en psychiatrie, il faut que je remonte encore plus loin pour mieux comprendre mon intérêt à propos du jeu chez l'enfant. Car, il me semble m'y être intéressé depuis mes plus lointains souvenirs d'enfance.
Toutes mes expériences et toutes mes observations réalisées au cours de ce stage m'amène à penser que même dans les situations les plus extrêmes, le jeu a toujours valeur d'espoir. Dans toutes les situations vécues, difficilement ou pas, par l'enfant, l'apport du jeu est considérable. Souvent il libère et rétablit, parce qu'en s'y adonnant, l'enfant présentant des problèmes y trouve une libération de certaines tensions, de conflits, de drames, y trouvent leurs solutions, leurs dénouement et ainsi peut amener à la guérison de l'âme...

BIBLIOGRAPHIE

OUVRAGES :

CAPUL M et LEMAY M. : De l'éducation spécialisé . Edition ERES 1997

EPSTEIN Jean : Le jeu Enjeu. Edition ARMAND COLIN

FAVRE J-P : L'enfant psychotique, approches thérapeutiques en institution. Editions MASSON 1997

MANSOUR Sylvie : L'enfant et le jeu. Edition SYROS 1994

MANNONI Maud : Education impossible. Editions POINTS

PELLSER R : L'accès au symbolique, les contes et les jeux d'enfants, Paris, L'information psychiatrique,1986

PULLES C.G : La guérisson par le jeu. Editions REPERES 1968

ROUZEL Joseph : Le travail d'éducateur spécialisé Editions DUNOD 2000

WINNICOTT D.W : Jeu et réalité. L'espace potentiel. Editions GALLIMARD , 1975

DOCUMENTS :

Missions du secteur de psychiatrie Infanto- Juvénile du centre hospitalier de Rouffach. Juin1998

Le livret d'accueil du personnel du centre hospitalier de Rouffach

Projet : Les séjours thérapeutiques 1995

Le jeu : Espace et Réalité revue vers l'éducation nouvelle n°497

Le journal des professionnels de l'enfance n°3 janvier / février 2000










Annexes